Hace poco me crucé con el artículo "Escaleras y Globitos: Abordaje Cognitivo de los Trastornos de Ansiedad en Niños" del Lic. Javier Mandil, publicado en la revista "Actualidad Psicológica" en agosto de 2009, se centra en la comprensión y el abordaje de los trastornos de ansiedad en niños. El autor destaca la importancia de abordar estos trastornos en edades tempranas para prevenir problemas sociales y educativos en el futuro. Considero este artículo de gran ayuda para comprender a mayor profundidad sobre la ansiedad en los más pequeños.
El artículo presenta el protocolo cognitivo-comportamental de Kendall (1992) como una herramienta efectiva para tratar diversos cuadros ansiosos en niños de edades entre nueve y trece años. El protocolo se ha demostrado exitoso en investigaciones realizadas en Norteamérica y Australia. Se menciona que la terapia cognitivo-comportamental combinada con un programa de manejo familiar de la ansiedad puede aumentar aún más la efectividad del tratamiento.
El texto también resalta la importancia de los factores comunes en la terapia, como la alianza terapéutica, las expectativas positivas y las características individuales de los pacientes. Se enfatiza la necesidad de adaptar el tratamiento a las particularidades culturales y contextuales de los niños y sus familias en consulta.
El objetivo principal del artículo es presentar una versión adaptada del protocolo de Kendall que sea adecuada para el contexto cultural sudamericano. El autor propone desarrollar un formato de intervenciones que fortalezcan la alianza terapéutica con los niños y sus padres, promoviendo expectativas positivas sobre el tratamiento y aprovechando las fortalezas y recursos propios de cada sistema consultante.
En cuanto a la descripción del problema, el artículo señala que es normal que los niños experimenten miedos adecuados a su desarrollo, pero cuando estos miedos son desproporcionados, persistentes e inadecuados para su edad, pueden indicar un trastorno de ansiedad. El artículo describe los principales trastornos de ansiedad en niños, como la ansiedad de separación, la ansiedad generalizada y la fobia social. También menciona criterios diagnósticos, como la duración de los síntomas y la importancia de la entrevista diagnóstica junto con la administración de escalas de evaluación.
El artículo también discute los factores que contribuyen a los trastornos de ansiedad, incluyendo aspectos biológicos, comportamentales y cognitivos. Se menciona el papel de los sesgos cognitivos, la transmisión familiar y cultural de la tendencia a magnificar el peligro y la importancia de un patrón de apego ansioso en la crianza.
El fragmento de lectura describe un protocolo de intervención para tratar trastornos de ansiedad en niños, basado en el enfoque de Kendall. El autor del artículo menciona que, aunque estos trastornos comparten características comunes, la aplicación clínica del protocolo debe adaptarse a los temores específicos y estrategias de afrontamiento identificadas en cada caso individual.
El protocolo consta de varias fases:
Establecimiento de la relación terapéutica y diagnóstico: En esta fase inicial se construye la relación entre el terapeuta y el niño, se establece el diagnóstico del trastorno de ansiedad y se proporciona educación sobre el trastorno. También se introduce el modelo cognitivo de intervención, explicando cómo los pensamientos influyen en las emociones y comportamientos.
Construcción de un patrón cognitivo de afrontamiento: La segunda fase se centra en ayudar al niño a desarrollar habilidades para enfrentar la ansiedad de manera efectiva. Esto incluye entrenamiento en reconocer las señales de activación fisiológica relacionadas con la ansiedad, regulación emocional, práctica de habilidades de afrontamiento y resolución de problemas, auto monitoreo de pensamientos, reestructuración cognitiva (cambio de pensamientos negativos a positivos) y auto refuerzo. Se utiliza el acrónimo "FEAR" (miedo) para recordar estas habilidades: F (¿Sientes miedo?), E (¿Esperas que pasen cosas malas?), A (Acciones y actitudes que ayudarían) y R (Resultados y refuerzos).
Ejercicios para el hogar y exposición graduada: En esta fase, se implementan ejercicios y estrategias de exposición graduada, que implican enfrentar progresivamente las situaciones que generan ansiedad. El autor menciona que estas actividades se presentan al niño como "STICKS" (figuritas o pegatinas), que significa "Show That I Can" (Mostrar Que Puedo), como un desafío para demostrar sus habilidades de afrontamiento.
Prevención de recaídas y finalización del tratamiento: La última fase se enfoca en prevenir recaídas y en asegurar que las mejoras logradas se mantengan en el tiempo. También se lleva a cabo la finalización del tratamiento, asegurando que el niño pueda enfrentar situaciones de ansiedad de manera independiente.
Definición amigable del problema y establecimiento de la relación terapéutica: Se destaca la relevancia de la participación de los padres en el tratamiento, ya que son responsables de asegurar la continuidad y realizar cambios necesarios en el entorno del niño. Se educa a los padres acerca del diagnóstico, las causas múltiples del trastorno y los factores que lo mantienen. Se abordan las actitudes improductivas que los padres pueden tener, desde sobreproteger al niño hasta invalidar su sufrimiento. Se analizan los refuerzos a las actitudes evitativas y de búsqueda de reaseguro, preparando el camino para futuras estrategias de afrontamiento.
Enfoque en la colaboración y empoderamiento: Se menciona la importancia de involucrar al niño activamente en el tratamiento, en colaboración con sus padres. Se resalta que, aunque los niños con trastornos internalizantes pueden percibir los problemas como personales, crear un ambiente terapéutico agradable, interesante y sensible a sus intereses y nivel de desarrollo aumenta su motivación para participar.
Definición amigable de la relación terapéutica: Se sugiere presentar el rol del terapeuta de manera positiva, como un "Doctor experto en miedos" o un "Entrenador en valentía", para generar expectativas optimistas en el niño. También se menciona la técnica de la externalización del problema, que consiste en presentar el trastorno como algo externo al niño, separando los síntomas negativos del niño y resaltando sus recursos personales para enfrentarlos.
Entrenando un patrón cognitivo de afrontamiento: Se aborda la importancia de aumentar la autoeficacia del niño al proporcionarle herramientas para enfrentar los estímulos estresantes. Se inicia con la educación emocional, ayudando al niño a reconocer las señales físicas de la ansiedad. Se menciona el uso de acertijos para relacionar expresiones y posturas corporales con emociones y síntomas físicos. Luego se entrena al niño en técnicas de autorregulación, utilizando metáforas como el "muñeco de trapo" para relajar los músculos y el "inflar un globo y luego largar despacio el aire" para la respiración profunda.
Detección de imágenes y autoverbalizaciones disfuncionales: Se continúa con la enseñanza de la autodetección de pensamientos disfuncionales. A través de viñetas o historietas, se anima al niño a llenar "globos de pensamiento" con pensamientos típicos de ansiedad en situaciones problemáticas. A través de preguntas socráticas, se invita al niño a cuestionar y desafiar sus pensamientos automáticos disfuncionales. Se sugiere llevar estas viñetas a casa para práctica adicional, y se destaca la importancia de la implicación y el apoyo de los padres.
Práctica del autorrefuerzo: Se resalta la importancia del autorrefuerzo, donde el terapeuta modela el uso de autoverbalizaciones positivas por parte del niño en situaciones donde implementa sus nuevas habilidades. También se menciona cómo abordar creencias críticas o estándares de éxito elevados por parte de niños ansiosos, promoviendo la capacidad de premiarse por el esfuerzo y el éxito parcial.
El fragmento de lectura se centra en las estrategias utilizadas en la terapia cognitiva para tratar trastornos de ansiedad en niños, específicamente en la fase de exposición gradual y prevención de recaídas.
Exposición Gradual: Se presenta una técnica llamada "Escalera del Valiente" o "Decatlón contra los Miedos", que se utiliza para la exposición gradual a situaciones temidas. Se comienza por la construcción de una jerarquía de situaciones ansiógenas, utilizando un "termómetro de los miedos" para calificar la intensidad de la ansiedad de menor a mayor. Se emplean metáforas visuales como "las montañas de la preocupación" para explicar el proceso de habituación y cómo la ansiedad disminuye con la exposición repetida. Se introduce la "escalera del valiente", donde cada peldaño corresponde a un paso en la jerarquía y se anima al niño a avanzar y dibujarse en el escalón correspondiente.
Refuerzo y Congruencia: Se resalta la importancia de reforzar el progreso del niño a través de metáforas deportivas como "decatlones contra el miedo". Se sugiere la congruencia entre los padres y el niño para establecer recompensas concretas en función de los logros alcanzados en la jerarquía. Estas estrategias motivacionales se combinan con metáforas deportivas para fortalecer el proceso.
Prevención de Recaídas y Finalización: Una vez que la jerarquía se completa y los logros se consolidan, se procede a espaciar las sesiones terapéuticas y se realiza un seguimiento. Se refuerzan los éxitos y se discuten las estrategias para superar posibles obstáculos en el futuro. Las metáforas deportivas continúan siendo útiles en esta etapa. La finalización del tratamiento se celebra entregando un diploma que destaca los logros del niño y las habilidades que ha adquirido. Esta celebración puede ser un "ritual social" que ayude a redefinir los síntomas superados como parte del desarrollo vital.
En el artículo se nos presenta una viñeta clínica, la viñeta clínica describe el caso de July, una niña de 9 años con múltiples miedos y preocupaciones, y su madre, Carolina, que busca ayuda debido a los temores de su hija. El padre biológico de July, Carlos, también señala la presencia de miedos en su hija y cree que la madre puede estar alimentando estos miedos.
July muestra preocupaciones en áreas como el miedo a dormir sola por temor a ladrones, preocupaciones sobre su rendimiento escolar, miedo a enfermarse y síntomas físicos como mareos y dolores de estómago sin causas aparentes. Después de realizar evaluaciones, se confirma la presencia de ansiedad de separación y temores relacionados con enfermedades en July.
El terapeuta utiliza técnicas como viñetas con dibujos y "globos de pensamiento" para ayudar a July a expresar sus miedos y preocupaciones de manera organizada. Se establece un diagnóstico presuntivo de Trastorno de Ansiedad Generalizada y se propone un plan de tratamiento que es aceptado por la familia.
En el proceso terapéutico, se aborda la dinámica entre Carolina y July, donde se normalizan las preocupaciones de la madre y se desculpabiliza por transmitir sus miedos a su hija. Se alienta a Carolina a trabajar en la resolución de los problemas y no responder excesivamente a las quejas de July, fomentando la autonomía y el afrontamiento adaptativo.
Con July, se enseñan técnicas de relajación como el "muñeco de trapo" y el "campeonato de inflada de globos" para manejar la ansiedad. Se trabaja en la psicoeducación sobre cómo los pensamientos influyen en las emociones y conductas, utilizando historias para resaltar los pensamientos catastróficos y los patrones de comportamiento que mantienen los problemas.
July y su madre acuerdan estrategias para enfrentar los problemas de manera independiente, como usar la técnica de respiración con los globos, cambiar pensamientos negativos en los "globos de pensamiento" por pensamientos positivos y distracción.
En esta parte de la lectura, se describe cómo se lleva a cabo la exposición gradual a los miedos de July, utilizando una jerarquía de situaciones temidas. Se establecen dos escaleras: una para los miedos relacionados con la salud y otra para los miedos a hacer cosas por sí misma. Cada peldaño en la escalera representa un paso progresivo en la confrontación de sus miedos.
En la "Escalera de los miedos a enfermarse", July se anima a enfrentar situaciones como controlar sus mareos y dolores de estómago relajándose con y sin la ayuda de su madre, comer alimentos que no ha revisado detenidamente y jugar en lugares ligeramente sucios. En la "Escalera de los miedos a hacer cosas sola", enfrenta situaciones como jugar sola en diferentes habitaciones y finalmente dormir sola con la luz apagada.
Se establecen recompensas motivadoras, como figuritas de su programa de televisión favorito y otros premios, a medida que avanza en la jerarquía. La madre de July también es guiada para establecer límites y permitir que su hija desarrolle habilidades de afrontamiento autónomas.
Además de abordar los miedos específicos de July, se trabajan sus pensamientos catastróficos relacionados con su rendimiento escolar. Se le enseña a identificar estos pensamientos y a generar alternativas más realistas y funcionales. Esto también contribuye a que su madre reconozca y rectifique sus propios supuestos negativos sobre su capacidad como madre.
El tratamiento culmina con July logrando dormir sola en la oscuridad y recibiendo un diploma que la reconoce como "Miembro Honorario del Club de Enfrentadoras de Miedos". Al finalizar el tratamiento, la madre expresa su agradecimiento y destaca cómo la terapia no solo ayudó a su hija, sino también a ella misma en su capacidad para enfrentar desafíos.
El artículo destaca la importancia de adaptar las metáforas y recursos terapéuticos al marco de referencia del niño y su familia. Esto permite que el tratamiento sea más efectivo y se integre de manera creativa en la vida cotidiana del niño y su entorno familiar. La flexibilidad en la implementación de las estrategias terapéuticas enriquece la relación terapéutica y aumenta las posibilidades de éxito en la intervención.
Además, se menciona que ciertos trastornos de ansiedad, como el Trastorno Obsesivo Compulsivo y el Trastorno por Estrés Post Traumático en niños, requieren enfoques y protocolos específicos que no se abordan en detalle en este artículo.
Finalmente, el artículo resalta la importancia de utilizar enfoques basados en la evidencia y adaptarlos de manera flexible para abordar los trastornos de ansiedad en niños, promoviendo una colaboración efectiva entre el terapeuta, el niño y su familia, el cual aplicado de manera adecuada puede lograr grandes resultados.