La Terapia de Exponerse: Extinguir nuestros miedos
Ruiz-Fernández, M., Diaz-García, M. & Villalobos-Crespo, A. (2012). CAP 4.pdf
Gracias a las clases, me tope con una lectura bastante interesante. La lectura aborda la terapia de exposición, una técnica ampliamente utilizada en el tratamiento de trastornos de ansiedad y trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). La terapia de exposición se centra en ayudar a los pacientes a enfrentar gradualmente sus temores y ansiedades para superarlos. Se utilizan diferentes modalidades de exposición, como la exposición en vivo y la exposición en imaginación, dependiendo del contexto.
El origen de estas técnicas se remonta a la terapia de conducta de la década de 1950, particularmente a la técnica de Desensibilización Sistemática, que implicaba exponer a las personas a estímulos temidos usando la imaginación y la relajación para reducir la ansiedad. Con el tiempo, se comenzó a utilizar la exposición en vivo, donde las personas enfrentaban directamente los estímulos temidos. La exposición sistemática y repetida al estímulo temido se ha demostrado efectiva para reducir la ansiedad y las conductas de evitación asociadas.
Las intervenciones basadas en la exposición son esenciales en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, ya que ayudan a los individuos a enfrentar sus miedos y a superar las conductas de evitación que mantienen la ansiedad. Estas intervenciones se aplican tanto a personas con diagnóstico de trastorno de ansiedad como a aquellas que experimentan ansiedad en situaciones específicas. La efectividad de estas intervenciones radica en la habituación al estímulo temido y en la disminución gradual de la respuesta de ansiedad.
Inicialmente, se menciona que los primeros terapeutas conductuales propusieron la "inhibición recíproca" como el proceso responsable de la desensibilización al miedo. Esta teoría sugiere que la exposición repetida a un estímulo que induce ansiedad, mientras se mantiene una respuesta incompatible como la relajación, conduciría a la disminución del miedo. Sin embargo, investigaciones posteriores han cuestionado esta explicación, ya que se ha demostrado que la desensibilización puede ocurrir independientemente de la presencia de la respuesta de relajación.
El proceso de "habituación" se discute como otro mecanismo importante en la exposición terapéutica. La habituación implica que la exposición repetida al estímulo fóbico lleva a una disminución gradual de la respuesta emocional. Sin embargo, no todos los sujetos experimentan esta reducción en la misma medida, y en algunos casos, la habituación puede ser transitoria y revertirse rápidamente. Además, la habituación no parece explicar completamente todos los aspectos de la reducción del miedo en la terapia de exposición.
La extinción en el aprendizaje implica debilitar una respuesta al eliminar los refuerzos o señales que la mantienen. Se argumenta que la reducción del miedo durante la exposición puede ser explicada mediante el principio de extinción. En la extinción pavloviana, se presenta repetidamente el estímulo condicionado (EC) en ausencia del estímulo incondicionado (EI). Sin embargo, se cuestiona si los miedos patológicos se adquieren de manera clásica, ya que muchas veces se originan a través de información recibida o modelos observados en la historia del individuo.
Se menciona que la evidencia actual sobre el aprendizaje sugiere que el proceso de extinción no revierte el aprendizaje previo de asociaciones (como perro-peligro), sino que promueve un nuevo aprendizaje en el que se desarrolla una sensación de seguridad. Durante el "aprendizaje de seguridad", el recuerdo del aprendizaje original de peligro no se borra, sino que se separa del nuevo aprendizaje de seguridad, compitiendo entre sí para activar respuestas diferentes (miedo o sensación de seguridad).
Se destaca que la interpretación de la extinción depende del contexto. La reaparición del miedo o la sensación de seguridad frente a un estímulo dependerá de cuál de los aprendizajes compitiendo prevalezca en ese contexto. Además, se menciona que la extinción del miedo es fuertemente dependiente del contexto en el que se produce, en contraste con la adquisición del miedo, que tiende a generalizarse fácilmente. Se resalta que para que este aprendizaje se establezca de manera sólida, se requiere un esfuerzo continuo y colaborativo entre el paciente y el terapeuta, especialmente para abordar las señales de activación del aprendizaje de peligro en diferentes contextos.
Luego, se explora en profundidad los mecanismos de cambio subyacentes al proceso de extinción del aprendizaje. Se hace referencia a la teoría del procesamiento emocional de Foa y Kozak, que sostiene que durante la exposición, los individuos experimentan una reducción en el miedo debido a que se introduce información inconsistente con las representaciones emocionales previas almacenadas en la memoria. La exposición facilita un cambio en la valencia del estímulo temido, haciendo que el objeto o situación temida ya no esté asociada con consecuencias amenazantes. Se menciona que el proceso de extinción emocional durante la exposición depende de asegurar que el paciente procese la nueva información emocional incompatible con las representaciones de miedo previas. Se resalta la importancia de diseñar ejercicios de exposición que confronten al paciente directamente con los estímulos temidos y sus antecedentes, sin recurrir a conductas de evitación o seguridad.
También se advierte sobre la posibilidad de que los pacientes utilicen conductas de seguridad que puedan interferir con el proceso de extinción, ya que creen que estas conductas son necesarias para enfrentar las situaciones temidas. Se sugiere que en ciertos casos, permitir temporalmente algunas conductas de seguridad puede ser útil para facilitar el progreso de la exposición. Se sugiere que las expectativas del individuo juegan un papel crucial en la exposición. Cuando se expone a un estímulo temido, se genera una expectativa sobre la aparición del evento amenazante, pero durante la exposición, esta expectativa puede ser frustrada cuando no se cumple la predicción de un resultado negativo. Esto se relaciona con la idea de que la exposición busca cambiar las expectativas del individuo en relación con las situaciones temidas.
Se menciona que la exposición en vivo es más efectiva que la exposición en imaginación, ya que no requiere técnicas de relajación, entrenamiento en imaginación ni elaboración de una jerarquía de estímulos ansiógenos. Se destaca que la exposición en vivo ha demostrado ser un procedimiento exitoso en el tratamiento de diversas fobias, y que incluso una sola sesión de exposición puede conducir a mejoras significativas en algunas fobias específicas.
Se reconoce que el proceso de extinción durante la exposición es frágil y puede ser influenciado por varias variables que moderan los resultados. Se plantea la necesidad de investigaciones que establezcan relaciones claras entre la exposición, el nuevo aprendizaje y la reducción del miedo, superando limitaciones metodológicas.
La exposición puede ser gradual o inundación, dependiendo de si la exposición comienza con niveles bajos de ansiedad y aumenta gradualmente o si se enfrenta directamente a situaciones altamente ansiosas. Durante estas sesiones, el objetivo es mantener el contacto con el estímulo temido hasta que la ansiedad disminuya a la mitad o alcance un nivel de 2 en una escala de 0 a 8.
La exposición en vivo puede durar una hora o más y se busca permitir una exposición prolongada para facilitar el nuevo aprendizaje. Es importante que el individuo se mantenga en contacto con el estímulo temido incluso si experimenta ansiedad elevada, e incluso si ocurre un ataque de pánico. Si el aumento de la ansiedad es significativo, se pueden utilizar estrategias de modulación de la ansiedad, como la relajación, autoinstrucciones o distracción temporal, siempre y cuando la atención vuelva pronto al estímulo temido. Una variante de la exposición en vivo es la exposición simulada, donde se utilizan ensayos conductuales con otras personas para representar la situación temida. Esto es útil en casos de ansiedad social, ya que permite ensayar comportamientos en un entorno controlado antes de aplicarlos en situaciones reales.
La exposición simbólica es otra técnica en la que el individuo se expone al estímulo temido a través de representaciones mentales, visuales, auditivas o mediante programas de realidad virtual. La exposición en imaginación es un ejemplo de exposición simbólica, donde el individuo visualiza el estímulo temido. Aunque la exposición en vivo suele ser más efectiva, la exposición en imaginación es útil en casos donde la exposición directa no es factible.
La exposición en imaginación o simbólica se considera una fase inicial en el tratamiento de trastornos de ansiedad y fobias. Estas técnicas facilitan la introducción de métodos más efectivos posteriormente. Aunque estos procedimientos pueden ayudar a reducir la respuesta subjetiva de ansiedad, su impacto en la conducta de evitación y escape es menos claro. No está concluido si son efectivos para promover el acercamiento al estímulo temido.
En cuanto a la duración de los efectos a largo plazo, los estudios indican que los procedimientos de exposición, como la Desensibilización Sistemática (DS), pueden mantener su efectividad durante periodos de 6 meses a 3, 5 años.
El uso de material visual, como fotografías o videos que contienen los estímulos temidos, es útil para la exposición en imaginación. Esto elimina la necesidad de una imaginación activa y proporciona representaciones visuales realistas, lo que puede ser especialmente útil en casos de fobias específicas, como la fobia a la sangre.
En el tratamiento de trastornos complejos como el trastorno de estrés postraumático (TEPT), la exposición en imaginación se utiliza cuando la exposición en vivo no es posible. Por ejemplo, si el retorno al lugar del trauma es difícil. La exposición en imaginación es esencial ya que la exposición al evento traumático real no es posible repetirla, la exposición en vivo puede ser utilizada para enfrentar estímulos que se hayan condicionado al trauma, como lugares, personas o actividades relacionadas con el evento traumático.
La terapia de exposición a través de realidad virtual es una forma de exposición simbólica que utiliza entornos generados por computadora para simular situaciones temidas. Esta terapia es especialmente útil en situaciones en las que la exposición en vivo es difícil de lograr o hay resistencia a ella. Proporciona una forma accesible de exposición y permite un mayor grado de control sobre la experiencia de exposición, más cercana a la realidad que la exposición en imaginación.
La exposición mediante realidad virtual se ha aplicado principalmente en trastornos de ansiedad, como la fobia a las alturas y a volar. Estudios han demostrado resultados prometedores, incluso combinándola con Terapia Cognitiva para potenciar sus efectos. Sin embargo, se requiere más investigación controlada para comprender mejor su eficacia y aplicabilidad en distintos contextos.
La exposición en grupo es otra estrategia eficaz, donde se lleva a cabo la exposición individual en un contexto grupal. Esto optimiza el tiempo de intervención y puede aumentar la motivación de los pacientes al enfrentar sus miedos en conjunto. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el contexto grupal puede resultar amenazante en casos como la fobia social.
Existen factores que pueden modular los resultados de la exposición. El modelado, donde el terapeuta demuestra una conducta no temerosa ante el estímulo, es importante en la exposición guiada. La intensidad de la exposición y el uso de un gradiente de exposición gradual son relevantes. Es crucial que la ansiedad generada durante la exposición sea manejable para el paciente y no resulte en un aumento excesivo de malestar. Además, la exposición masiva y prolongada inicialmente puede ser seguida por una exposición espaciada para consolidar el aprendizaje y reducir las posibilidades de recaída.
El apoyo del Terapeuta
Durante la exposición terapéutica para tratar fobias y otros trastornos de ansiedad, la presencia y apoyo del terapeuta o coterapeuta puede ser útil en ciertos casos. En general, el apoyo del terapeuta al paciente durante la exposición puede proporcionar un elemento de seguridad que facilite el acercamiento a la situación temida. Sin embargo, no se ha demostrado que la participación de un coterapeuta a medio y largo plazo mejore los resultados terapéuticos. Más bien, puede ser una estrategia facilitadora que ayuda a estructurar las sesiones de exposición y reduce el riesgo de abandono del tratamiento. La exposición asistida por terapeuta ha demostrado ser efectiva en comparación con otros enfoques de tratamiento. Por ejemplo, en casos de fobias a las arañas, una sola sesión de exposición asistida por terapeuta ha mostrado resultados superiores a otros métodos, incluyendo la autoexposición en vivo.
Aunque se creía que las conductas de seguridad eran contraproducentes durante la exposición, estudios más recientes sugieren que en las primeras fases del tratamiento, estas conductas pueden facilitar la exposición y la reducción del miedo. Por ejemplo, la conducta de escape de la situación temida podría ayudar a disminuir el miedo. Sin embargo, no todas las conductas de seguridad tienen un efecto negativo en los resultados de la exposición, y su función precisa debe evaluarse caso por caso.
En resumen, la presencia del terapeuta durante la exposición puede ser útil en ciertos casos para proporcionar seguridad al paciente, pero su participación a largo plazo no parece mejorar los resultados terapéuticos. Además, las conductas de seguridad pueden tener un impacto variable en la efectividad de la exposición, y su papel debe evaluarse en función de las circunstancias individuales de cada paciente.
El éxito de la terapia
Se ha establecido que el éxito de la terapia de exposición depende de dos componentes clave. Primero, se necesita activar la estructura del miedo en la memoria del paciente mediante un estímulo relacionado con el objeto o situación temida. Segundo, se busca reducir esta activación de miedo al exponer al paciente a la situación temida, desensibilizándolo a través del proceso de exposición. Sin embargo, existe cierta controversia en cuanto a la necesidad de una activación extrema del miedo durante la exposición. Algunos estudios han demostrado que la activación moderada del miedo y la duración prolongada de la exposición son esenciales para el éxito del tratamiento.
La evidencia sugiere que inducir un miedo extremo no es obligatorio para lograr resultados exitosos en la exposición. La activación del miedo puede tener un impacto variable en los resultados terapéuticos según el trastorno en cuestión. En general, se ha encontrado que niveles moderados de activación son cruciales, ya que niveles muy altos pueden interferir con la atención y el aprendizaje del paciente durante la exposición.
Por otro lado, la reducción de la activación durante la exposición parece estar relacionada con el éxito del tratamiento a lo largo de varias sesiones en lugar de ser una reducción inmediata dentro de una sesión individual. Aunque se creía que reducir la activación durante la sesión era esencial, algunos estudios han demostrado que mantener una activación moderada durante la exposición puede ser tan efectivo como reducir el arousal autonómico.
En cuanto al proceso de aplicación de las técnicas de exposición, es crucial realizar una evaluación exhaustiva del problema. Esto incluye identificar el estímulo temido, las consecuencias temidas, las conductas de escape o evitación, y las conductas de seguridad del paciente. La recopilación minuciosa de información permitirá un diseño de tratamiento personalizado que confronte el estímulo temido, desafíe las creencias erróneas y elimine las conductas de evitación y seguridad que pueden interferir con el proceso terapéutico.
Los objetivos de las sesiones de exposición varían según el problema del paciente. A continuación se mencionan algunos de los problemas y objetivos más frecuentes:
Exposición a situaciones temidas en fobias específicas.
Exposición a pensamientos obsesivos en el trastorno obsesivo compulsivo.
Enfrentamiento de preocupaciones y rumiaciones en el trastorno de ansiedad generalizada.
Abordaje de situaciones sociales y temores de ser juzgado en la fobia social.
Exposición a hablar en público en la fobia social.
Afrontamiento de la imperfección en personas perfeccionistas.
Exposición a situaciones que involucran ambigüedad e incertidumbre en personas con alta necesidad de control.
Exposición a situaciones que desencadenan angustia en el trastorno de angustia.
Exposición a situaciones relacionadas con conducir un coche en el trastorno de angustia con agorafobia.
Afrontamiento de la sensación de ahogo en el trastorno de angustia y la claustrofobia.
Exposición a recuerdos traumáticos en el trastorno de estrés postraumático.
Enfrentamiento de la visión de sangre, punciones o heridas en la fobia a la sangre.
Para que las sesiones de exposición sean efectivas, se deben tener en cuenta varios factores:
Duración y Frecuencia: Las sesiones de exposición deben ser prolongadas, generalmente entre 90 y 120 minutos, y realizarse varias veces por semana, incluso diariamente al principio.
Gradiente de Exposición: La exposición debe ajustarse al paciente, eligiendo situaciones o estímulos que sean desafiantes pero manejables para él. Puede ser gradual (progresiva) o de inundación (intensa), según las necesidades del paciente.
Ansiedad Moderada: La ansiedad durante la exposición debe ser moderada, no extrema ni insoportable. Es esencial que el paciente experimente ansiedad pero pueda manejarla.
Enfoque en el Estímulo: Durante la exposición, el paciente debe centrar su atención en el estímulo o situación temida en lugar de enfocarse en sus reacciones internas.
Exposición en Vivo Preferible: La exposición en vivo es preferible a la exposición en imaginación. Sin embargo, en algunos casos, la exposición a estímulos simbólicos puede ser útil.
Práctica Diversificada: Se alienta al paciente a practicar la exposición en diversas situaciones y contextos para lograr una generalización efectiva del aprendizaje.
Auto-Exposición: La auto-exposición suele ser más efectiva que la exposición dirigida por el terapeuta o con un coterapeuta. El terapeuta puede proporcionar instrucciones de afrontamiento adaptativas previamente desarrolladas.
También ofrece ejemplos de aplicación de técnicas de exposición en el contexto de la fobia social.
Neutralización de los efectos de exposición: Muchos pacientes desarrollan estrategias inconscientes para neutralizar los efectos de la exposición, lo que disminuye su efectividad. Estas estrategias pueden incluir evitación sutil de situaciones ansiógenas, distracción para evitar la confrontación, conductas de seguridad (como llevar objetos para reducir la ansiedad), entre otros.
Conductas de seguridad: Estas son estrategias que los pacientes utilizan para reducir la ansiedad ante situaciones ansiógenas. Ejemplos: usar gafas de sol para evitar miradas en una fobia social o llevar agua para prevenir sequedad de boca en el trastorno de angustia. Desafortunadamente, estas conductas pueden mantener el miedo y la ansiedad a largo plazo.
Tratamiento de exposición para la fobia social: En el caso de la fobia social, se emplea la exposición para abordar el miedo a situaciones sociales. La exposición puede ser imaginaria o en vivo. Se jerarquizan las situaciones ansiógenas y se comienza con las menos amenazantes. En algunos casos, se simulan situaciones en la consulta antes de afrontarlas en la vida real.
Combinación con reestructuración cognitiva: En el tratamiento de la fobia social, las técnicas de exposición suelen combinarse con la reestructuración cognitiva. Esto se debe a la importancia del componente cognitivo en la ansiedad social, como el miedo a la evaluación negativa. Las herramientas cognitivas permiten a los pacientes enfrentar situaciones sociales de manera más adecuada.
Esta lectura describe la estructura y los pasos de una sesión de exposición en vivo en el contexto de la terapia cognitivo-conductual. El objetivo de esta sesión es combinar la reestructuración cognitiva con la exposición gradual a situaciones ansiógenas. Aquí se resume el proceso:
Revisión de tareas anteriores: El terapeuta inicia la sesión revisando las tareas asignadas en la sesión anterior que el paciente debía llevar a cabo fuera de la terapia.
Trabajo de exposición:
a. Preparación de la exposición:
Se elige una situación específica que genere ansiedad pero sea manejable para el paciente.
Se discuten los detalles de la exposición y se exploran los pensamientos automáticos que surgen ante esta situación.
Se identifican uno o dos pensamientos automáticos problemáticos.
Junto con el paciente, se reestructuran estos pensamientos, cambiándolos por pensamientos más realistas y adaptativos.
Se establecen metas conductuales alcanzables para la exposición, evitando metas perfeccionistas.
b. Role-playing de exposición:
El paciente y el terapeuta llevan a cabo una simulación (role-playing) de la situación de exposición, que dura aproximadamente 10 minutos.
Se monitorea la ansiedad subjetiva del paciente durante la simulación.
Se evalúa si se logran las metas conductuales establecidas y se registra su cumplimiento.
c. Revisión de resultados y proceso:
Se revisa si se alcanzaron las metas conductuales.
Se discute la utilidad de la respuesta racional utilizada para reestructurar los pensamientos automáticos.
Se analizan pensamientos automáticos nuevos o inesperados que puedan haber surgido durante la exposición.
Se proporciona retroalimentación sobre el desempeño del paciente en la exposición.
Se le pregunta al paciente qué ha aprendido de la experiencia.
Asignación de tareas para la próxima sesión:
Se plantean tareas de exposición en vivo relacionadas con el role-playing realizado y la reestructuración cognitiva.
Se brindan indicaciones o tareas adicionales según lo necesario.
Durante la exposición, el terapeuta debe guiar al paciente en la confrontación gradual de situaciones temidas, preguntar al paciente sobre sus niveles de ansiedad a intervalos regulares para monitorear su respuesta emocional. Los pacientes tienden a acostumbrarse a esta interacción, especialmente si el terapeuta los ayuda a retomar el enfoque en la situación. La exposición continúa hasta que la ansiedad disminuye o se logran los objetivos establecidos, generalmente durante unos 10 minutos. El terapeuta apoya al paciente para superar las tendencias evitadoras.
En la fase de revisión, se discuten los logros y se evalúa si se alcanzaron los objetivos. Se exploran pensamientos automáticos nuevos o inesperados que puedan haber surgido durante la exposición. El terapeuta destaca los logros y evita minimizarlos, recordando al paciente que la ansiedad no necesariamente impide una ejecución adecuada. Se enfatiza que la ansiedad puede coexistir con la realización de tareas.
La elección de situaciones de exposición para la próxima semana es crucial. Las situaciones deben ser similares a las abordadas en la sesión y cuidadosamente seleccionadas. El paciente practicará por sí mismo las situaciones entrenadas en la terapia.
En el contexto del trastorno de angustia y agorafobia, la exposición es una fase crítica y central en el tratamiento. Es fundamental para dos objetivos principales: desensibilizar respuestas emocionales condicionadas a situaciones específicas y contextos externos, y extinguir respuestas emocionales vinculadas a sensaciones somáticas (exposición interoceptiva).
Exposición en vivo
La exposición en vivo implica confrontar gradualmente situaciones del entorno que generan ansiedad y que son evitadas por personas con agorafobia. Por lo general, esta exposición se realiza de manera graduada, enfrentando primero las situaciones menos adversivas. Aunque la exposición masiva y no graduada también es efectiva a corto plazo, los resultados a largo plazo pueden variar.
La efectividad de la exposición en vivo se ve afectada por la eliminación de las conductas de seguridad, que incluyen acciones como tener compañía, llevar objetos de seguridad, buscar reasegurar o planificar vías de escape. Estas conductas refuerzan la sensación de seguridad y deben ser identificadas y abordadas.La duración de la exposición en vivo varía según la situación y la intensidad de la ansiedad. La participación de personas cercanas al paciente en la terapia depende de cómo la agorafobia afecta las relaciones y roles familiares. Si las personas cercanas no pueden ofrecer un apoyo adecuado durante la exposición, podría tener un impacto negativo en el tratamiento.
Procedimiento de exposición interoceptiva
(técnica para tratar trastornos de ansiedad y ataques de pánico.)
La exposición interoceptiva se aplica en trastornos donde los ataques de pánico son frecuentes y se busca reducir la ansiedad asociada a los síntomas físicos de esos ataques. Esta técnica simula deliberadamente las sensaciones físicas que ocurren durante un ataque de pánico para que el paciente pueda experimentarlas en un ambiente controlado. La idea es debilitar la respuesta emocional excesiva a estos síntomas a través de la exposición repetida y controlada a ellos.
Se considera efectiva tanto en solitario como en combinación con otras técnicas. El procedimiento involucra la generación controlada de síntomas durante unos minutos. Se utilizan ejercicios diseñados para replicar los síntomas físicos más comunes y temidos de los ataques de pánico. Algunas estrategias incluyen la hiperventilación, dar vueltas en una silla giratoria, respirar a través de una cánula, contener la respiración, correr en el lugar y tensar zonas musculares.
El paciente se entrena en este procedimiento y realiza los ejercicios entre sesiones. Se introduce el concepto de condicionamiento interoceptivo y se realiza la inducción de síntomas varias veces al día hasta que el paciente sienta menos ansiedad en relación a esos síntomas. A medida que se repiten estos ensayos, el paciente aprende que estas sensaciones internas no deben temerse, ya que no representan amenazas reales. Esto contribuye a la desensibilización de las respuestas de ansiedad a los síntomas somáticos, lo que a su vez reduce los ataques de pánico y la ansiedad asociada.
La exposición interoceptiva implica practicar ejercicios que inducen síntomas físicos similares a los que ocurren durante un ataque de pánico. Los ejercicios se seleccionan en función de la intensidad de las sensaciones que generan y se evalúan en relación a la similitud con los síntomas de ansiedad. Los ejercicios que generan una puntuación mayor a 3 (en una escala de 0 a 8) se utilizan para la exposición interoceptiva. El paciente experimenta las sensaciones y continúa el ejercicio durante un tiempo adicional. Luego, aplica técnicas de control respiratorio y evalúa la intensidad de las sensaciones y la ansiedad en una escala.
Los ejercicios no deben durar más de 3 minutos. Si el paciente no logra reproducir las sensaciones, se le instruye para que imagine situaciones que podrían desencadenar esas sensaciones. En una fase más avanzada, se practican actividades más naturales para provocar las mismas sensaciones, como ejercicio físico o entrar en una sauna.
Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT)
En el caso del trastorno de estrés postraumático (TEPT), la terapia de exposición es considerada la primera opción de intervención debido a su efectividad respaldada por evidencia. Se utiliza para abordar traumas como abuso, tortura, combate, etc. Además, existen programas de intervención basados en la exposición específicamente diseñados para el TEPT, como la Terapia Prolongada de Exposición. En una fase más avanzada del tratamiento, después de realizar la exposición interoceptiva, se llevan a cabo actividades más naturales con el mismo principio. Estas actividades incluyen ejercicio físico, caminar rápido, subir escaleras, entrar en una sauna, entre otros.
En el contexto del trastorno de estrés postraumático (TEPT), la terapia de exposición se considera la primera opción de tratamiento debido a su respaldo de evidencia científica. Se ha demostrado su efectividad tanto en estudios como en el consenso de expertos. La exposición implica confrontar al paciente con situaciones y objetos que evita debido a la ansiedad relacionada con el trauma.
En particular, la Terapia Prolongada de Exposición (TPE) es un enfoque de tratamiento basado en la exposición para el TEPT. Se lleva a cabo en 10 sesiones semanales y se basa en la teoría del procesamiento emocional del trauma. Los componentes de la TPE incluyen:
Psicoeducación sobre las respuestas comunes al trauma.
Entrenamiento en técnicas de respiración para inducir la calma.
Exposición en vivo repetida a situaciones y objetos que el paciente evita debido al trauma.
Exposición prolongada en imaginación a los recuerdos traumáticos, revisándolos y reviviendo la experiencia en la mente.
La psicoeducación comienza presentando el esquema general del tratamiento y el modelo subyacente. Se aborda la idea de que la evitación de señales relacionadas con el trauma mantiene los síntomas del TEPT y se introduce la noción de que la exposición prolongada puede contrarrestar esta evitación y generar mejoría. Se discuten las reacciones normales ante experiencias traumáticas durante las sesiones siguientes de tratamiento.
El entrenamiento en respiración se inicia en la primera sesión de tratamiento. Su objetivo es proporcionar al paciente una herramienta para reducir la tensión y la ansiedad en su vida diaria. Aunque algunos pacientes encuentran útil esta técnica como una estrategia temporal de alivio, se aconseja no usarla durante las tareas de exposición. La idea es que los pacientes enfrenten sus recuerdos traumáticos y situaciones relacionadas sin apoyos externos para mejorar su habilidad de afrontamiento.
En la segunda sesión, se introduce la exposición en vivo, donde el paciente se enfrenta a situaciones, lugares o objetos que evita debido a la ansiedad relacionada con el trauma. En las sesiones posteriores, el terapeuta y el paciente eligen juntos qué ejercicios de exposición realizar en los días siguientes, considerando el nivel de ansiedad y la capacidad para completar las tareas con éxito.
La tercera sesión introduce la exposición en imaginación, donde el paciente revive los recuerdos traumáticos en su mente. Este proceso implica que el paciente visualice y comparta en voz alta el evento traumático. La exposición en imaginación puede durar entre 45 y 60 minutos, seguidos por una discusión sobre el proceso. La narración del evento se graba para que el paciente la escuche como tarea entre sesiones. Ambos tipos de exposición (en vivo y en imaginación) son elementos fundamentales del tratamiento.
El procedimiento de exposición en imaginación implica que el paciente visualice y se conecte emocionalmente con el trauma mientras lo relata en tiempo presente. El objetivo es mejorar el acceso a los detalles relevantes del recuerdo traumático, promover la conexión emocional con la memoria del trauma y permitir que el paciente narre la experiencia con sus propias palabras. En las primeras exposiciones, el terapeuta permite al paciente establecer el nivel de detalle con el que se sienten cómodos. Con el tiempo, el terapeuta anima al paciente a enfrentar más detalles emocionales del recuerdo.
En pacientes que han experimentado traumas prolongados o múltiples, se debe decidir en qué centrar la exposición en imaginación. Por lo general, se eligen los recuerdos más perturbadores e intrusivos para el paciente en ese momento, esperando que la exposición a los recuerdos más intensos tenga un efecto de generalización hacia los menos impactantes. Si el paciente tiene dificultades para decidir cuál es el peor recuerdo, se le guía a elegir uno que pueda manejar con más facilidad y luego abordar los más estresantes.
El terapeuta guía al paciente en un ejercicio de exposición en imaginación para enfrentar y procesar los recuerdos traumáticos. Se instruye al paciente a imaginar los eventos del trauma, comenzando un poco antes del incidente y avanzando hasta que el peligro haya pasado. El terapeuta sugiere cerrar los ojos para enfocarse y le pide al paciente que describa el suceso como si estuviera sucediendo en el presente, con todos los detalles que se sienta capaz de manejar.
El terapeuta asegura al paciente que lo acompañará y trabajarán juntos en este proceso. Si el paciente se siente muy ansioso o tiene la necesidad de escapar de la imagen, el terapeuta está ahí para apoyar y guiar. Se le pide al paciente que indique cuánta ansiedad siente en una escala del 0 al 100 mientras recuerda el trauma, sin reflexionar demasiado, para mantener el enfoque en la imagen.
Con el objetivo de aumentar el nivel de detalle, el terapeuta hace preguntas que ayuden a que el paciente se conecte emocionalmente con el recuerdo. A medida que el tratamiento avanza, se hacen preguntas más específicas para promover la confrontación con las señales evocadoras de ansiedad. Algunas preguntas pueden incluir lo que el paciente está sintiendo, pensando, oliendo, viendo en ese momento, quién está presente en la escena y cuál es la sensación en su cuerpo.
El terapeuta subraya que los recuerdos no son peligrosos y que el objetivo es procesarlos para reducir su impacto emocional. El proceso implica repetir la descripción del evento varias veces en una misma sesión, sin apartarse de los recuerdos. El terapeuta se abstiene de ofrecer muchas interpretaciones durante el ejercicio y reserva los comentarios para después de que la exposición se complete.
A medida que avanza el tratamiento, el terapeuta identifica las partes más estresantes de la narración del trauma realizada por el paciente. Estas partes se revisan repetitivamente en una misma sesión, entre 6 y 12 veces. A lo largo del tratamiento, se adapta el procedimiento de exposición en imaginación, centrándose en las partes más difíciles de procesar. La efectividad del proceso de procesamiento se evalúa mediante la información subjetiva del paciente y las señales de malestar observadas externamente, como movimientos corporales, expresiones faciales, temblores o llanto.
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
En el contexto del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), las obsesiones son pensamientos recurrentes que causan ansiedad, y las compulsiones son rituales o acciones repetitivas que se realizan para aliviar la ansiedad asociada con las obsesiones. Por ejemplo, una persona con TOC de contaminación puede lavarse las manos compulsivamente después de tocar objetos "contaminados". Sin embargo, estas compulsiones solo proporcionan un alivio temporal y pueden aumentar en frecuencia.
Para tratar el TOC, se utiliza la técnica de "exposición con prevención de respuesta", que implica exponer al paciente a sus obsesiones y evitar que realice sus compulsiones como respuesta. Por ejemplo, en el caso de alguien con obsesión de contaminación, la exposición implicaría tocar un objeto "contaminado" y resistir la compulsión de lavarse las manos. Esto se practica primero en la consulta con el terapeuta y luego se asignan tareas de exposición para que el paciente las realice entre sesiones.
El procedimiento de exposición con prevención de respuesta no solo se aplica en situaciones reales, sino también en imaginación. En algunos casos, las compulsiones son solo cognitivas y no están vinculadas al entorno externo. Por ejemplo, una persona con obsesiones religiosas puede tener compulsiones de rezar para neutralizar sus obsesiones. En este caso, la exposición se centra en mantener las obsesiones en la imaginación y prevenir los rituales cognitivos.
Aunque la exposición con prevención de respuesta es una técnica efectiva para el TOC, también se utiliza en otros trastornos, como los episodios de ingesta compulsiva y el manejo del deseo en las adicciones. A pesar de su eficacia, los terapeutas a veces no utilizan en suficiente medida estas técnicas basadas en evidencia, a menudo debido a la falta de conocimiento o a la preferencia por procedimientos más familiares.
En la implementación de la terapia de exposición, se destacan varios puntos clave. Primero, a pesar de que puede ser más fácil hablar de la terapia de exposición, su éxito se basa en una sólida fundamentación teórica y empírica. Esto incluye el conocimiento del modelo conceptual del tratamiento, una relación terapéutica sólida, la capacidad de transmitir una lógica de tratamiento coherente y la implementación efectiva de diversas modalidades de exposición. La formación y experiencia necesarias para aplicar exitosamente estas intervenciones son considerables.
Se enfatiza la responsabilidad profesional y ética de utilizar tratamientos respaldados por la investigación. A pesar de las posibles consideraciones en contra, los datos respaldan la eficacia de la terapia de exposición en situaciones clínicas. Además, los criterios de exclusión en la investigación se han vuelto mínimos y se utilizan muestras con comorbilidad para que los resultados sean más generalizables.
También se aborda la idea de que la terapia de exposición puede exacerbar los síntomas o llevar al abandono del tratamiento debido al malestar que pueda generar. Sin embargo, la investigación indica que el riesgo de empeoramiento es mínimo y que la tasa de abandono es baja.
Se menciona la importancia de las guías y protocolos de intervención basados en evidencia. Si bien se cree que estos protocolos pueden limitar la creatividad del terapeuta, en realidad, son herramientas que, cuando se utilizan adecuadamente, pueden ser altamente efectivas y personalidos para cada caso.
Resumen
La lectura aborda la terapia de exposición, una técnica ampliamente utilizada en el tratamiento de trastornos de ansiedad y trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). La terapia de exposición se centra en ayudar a los pacientes a enfrentar gradualmente sus temores y ansiedades para superarlos. Se utilizan diferentes modalidades de exposición, como la exposición en vivo y la exposición en imaginación, dependiendo del contexto.
La terapia de exposición es una estrategia psicológica utilizada en el tratamiento de trastornos de ansiedad y el TOC. Se basa en la idea de que enfrentar gradualmente los temores y ansiedades permite a los pacientes superarlos y reducir la respuesta de miedo. En la terapia de exposición, los pacientes son guiados para enfrentar las situaciones que evitan debido a su ansiedad.
El texto también destaca la importancia de la formación y experiencia para implementar con éxito la terapia de exposición. Se subraya que el conocimiento y uso de tratamientos respaldados por la investigación son responsabilidades profesionales y éticas. A pesar de posibles barreras o ideas preconcebidas sobre la terapia de exposición, los resultados de investigación respaldan su eficacia en el tratamiento de diversos trastornos.
Finalmente, la terapia de exposición es una técnica valiosa en el campo de la salud mental, utilizada para tratar trastornos de ansiedad y el TOC. Su éxito se basa en una base teórica sólida, una relación terapéutica colaborativa y la aplicación adecuada de técnicas de exposición.